Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach

Europejskiego Funduszu Społecznego

 

 

 

KARTA INFORMACYJNA DZIECKA

 

 

1.Imię i nazwisko Dziecka

…………………………………………………………………………………

Wiek Dziecka

…………………………………………………………………………………

Czy jest pod opieką specjalisty? TAK / NIE

Jakiego…………………………………………………………………………

2. Czy jest uczulone? TAK / NIE

Na……………………………………………………………………………

3. Czy sygnalizuje potrzeby fizjologiczne? TAK / NIE

4. Czy są sytuacje lub rzeczy których się boi? TAK / NIE

Kiedy?

…………………………………………………………………………………

5. Czy potrafi samodzielnie (zaznaczyć właściwe)

 Jeść

 Chodzić

 Myć ręce

 Założyć pantofle

6. Czy potrafi w zrozumiały sposób porozumieć się z otoczeniem? TAK/ NIE

7. Najczęściej bawi się:

 Samo

 Z opiekunem

 Z innymi dziećmi

8. W domu najchętniej zajmuje się:

 Zabawkami

 Rysowaniem

 Oglądaniem TV

 Oglądaniem książek

 Słuchaniem bajek

 Uczestniczeniem w zajęciach domowych

 Grami komputerowymi

9. Jest raczej:

 Pogodne

 Spokojne

 Ruchliwe

 Płaczliwe

 Lękliwe

 Odważne

 Zamknięte w sobie

10. W kontaktach z innymi:

 Narzuca swoją wolę

 Współdziała

 Jest uległe

 Obojętne

10. Inne informacje, które chcieliby Państwo przekazać

………………………………………………………………………………………………………………………………........................................................

……………………………………………………………….......................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………

Oświadczam, że podane w Karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym

...............................…………….     …………………………………………

Miejscowość, data                         Podpis Rodzica (opiekuna prawnego)

 

Plik do pobrania: KARTA_INFORMACYJNA.doc