Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach

Europejskiego Funduszu Społecznego

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

„BAJKOWA AKADEMIA” W WOŹNIKACH NR 236

Informacje ogólne:                         PESEL dziecka: .....................................

Imię i nazwisko dziecka: .................................................................................

Data i miejsce urodzenia: ................................................................................

Adres zameldowania: ...............................................................................................................

Adres zamieszkania: .................................................................................................................

Dziecko będzie uczęszczać do przedszkola: od.....................20…...r. do.....................20.......r.

Numer telefonu kontaktowego: ..................................................................................

Przewidywany dzienny czas pobytu od godz. ....................  do godz. .......................

I.  Dane o rodzicach/opiekunach prawnych:

	Matka	Ojciec
Imię i nazwisko
Numer Dowodu Osob.
Adres zameldowania/ kod pocztowy
Adres zamieszkania/ kod pocztowy
Zawód wykonywany
Miejsce pracy:  nazwa,  adres
Telefony
Adres e-mail

Inne osoby pełnoletnie upoważnione do odbioru dziecka:

...............................................................................     

...............................................................................

...............................................................................

II. Informacje o stanie zdrowia dziecka –choroby przewlekłe, wady rozwojowe, wskazania lekarskie np. dieta, alergie pokarmowe, potrzeba snu w ciągu dnia: ....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................

III.  ZOOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO PRZEKAZYWANIA WSZELKICH ZMIAN W PODANYCH DO WIADOMOŚCI PRZEDSZKOLA DANYCH.

IV.  POWYŻSZE DANE OSOBOWE  sązbierane w celu uzyskania kontaktu z rodzicami w sytuacjach nagłych i poznania sytuacji rodzinnej dziecka. Nauczyciele przedszkola korzystający z danych są zobowiązani do zachowania tajemnicy służbowej (Zarządzenie MEN nr 5 z 18.03.1993r. w spr. sposobu prowadzenia przez publiczne placówki oświatowe dokumentacji przebiegu nauczania, Dz. Urz. MEN nr 4/93 poz.12). Wyrażam zgodęna zebranie powyższych danych dotyczących dziecka i jego rodziny.

.................................                               ..........................................................................           

  Miejscowość ,data                                 Czytelny podpis Matki i Ojca / opiekuna prawnego 

Podane dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych  /Dz. U. z 29 października 1997 r. Nr 97 z późn. zmianami/

 

Plik do pobrania: karta_zgloszenia.doc